Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255
"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

В соответствии с пунктом 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьями 6.1, 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).
1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).
1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).
1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).
1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).
1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).
1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).
1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).
1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).
1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).
1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).
1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).
1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2005 года.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра В.И. Стародубова.

Министр	М.Ю. Зурабов	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г.
Регистрационный N 6188

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Порядок
оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг

1. Настоящий Порядок регулирует предоставление первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (далее - граждане), в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
2. При обращении граждан в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у) с маркировкой литерой "Л".
Заполняется "Талон амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), с которым гражданин направляется на прием к участковому врачу, фельдшеру.
3. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером при первичном медицинском осмотре пациента проводится углубленное обследование с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, в соответствии с которым производится запись в "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (форма N 030/у-04).
4. Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца - патронаж участковой медицинской сестры.
При наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения, лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию.
5. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение:
- организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому);
- при необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию;
- в случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому.
6. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные Перечнем лекарственных средств, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении Перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2004, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.
7. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер при наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому гражданину в соответствии с его заболеванием назначает санаторно-курортное лечение, с заполнением справки для получения санаторно-курортной путевки и оформлением санаторно-курортной карты.
8. При выписке рецептов (учетная форма N 148/у - "Л"), справок для получения санаторно-курортных путевок (учетная форма N 070/у-04), оформлении санаторно-курортных карт (учетная форма N 072/у-04 или N 076/у-04 - для детей) делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой "Л".
ГАРАНТ:
См. форму N 148-1/у-04 (л), утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110

9. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером составляется "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у).
10. С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи, при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети данные из истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) переносятся во "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (учетная форма N 052-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.
ГАРАНТ:
Существует форма 025-1/У "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного", утвержденная приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030

11. Организационно-методический кабинет учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет мониторинг предоставляемой медицинской помощи и представляет главному врачу учреждения информацию о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, не реже 1 раза в квартал.

ГАРАНТ:
О порядке хранения настоящей амбулаторной карты см. письмо Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2005 г. N 734/МЗ-14
Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

                                                     Медицинская документация
                                                     Форма N 025/у-04________
                                                     утверждена приказом Минздравсоцразвития России
                                                     от 22.11.2004 г. N 255

                Медицинская карта амбулаторного больного
                              N _______

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

                                                     Медицинская документация
                                                     Форма N 025-12/у________
                                                     утверждена приказом Минздравсоцразвития России
                                                     от 22.11.2004 г. N 255

                                  Талон амбулаторного пациента

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденную приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

                                                     Медицинская документация
                                                     Форма N 030/у-04_________
                                                     утверждена приказом Минздравсоцразвития России
                                                     от 22.11.2004 г. N 255

                                              Контрольная карта
                                          диспансерного наблюдения

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", утвержденную приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации
__________________________________________
  (наименование медицинского учреждения)             Медицинская документация
__________________________________________           Форма N 057/у-04________
__________________________________________           утверждена приказом Минздравсоцразвития России
__________________________________________           от 22.11.2004 г. N 255
                (адрес)

          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Код ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                         Направление
                        на госпитализацию, обследование, консультацию
                                    (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________________________
                (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                                         ┌──┬──┬──┐
                                                                          2. Код льготы  │  │  │  │
                                                                                         └──┴──┴──┘

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________
4. Дата рождения___________________
5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________________________________
6. Место работы, должность
                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────────────────────────
7. Код диагноза по МКБ     │  │  │  │  │  │
                           └──┴──┴──┴──┴──┘

8. Обоснование направления ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного____________________________________________
_______________________________________________________
Ф.И.О.                                     подпись
Заведующий отделением _________________________________
                      Ф.И.О.                    подпись
"____"______________________г.

             МП

                                                                         Для типографии!

                                                              При изготовлении документа формат А 5

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

                                                     Медицинская документация
                                                     Форма N 030-П/у
                                                     утверждена приказом Минздравсоцразвития России
                                                     от 22.11.2004 г. N 255

                                          Паспорт
   врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
                                  за ___ квартал 200__ г.

                                                                        Ежеквартальная
                                                             (по состоянию на 1 число следующего за
                                                                 отчетным кварталом месяца)

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. форму N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", утвержденную приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального
     развития Российской Федерации
__________________________________________
  (наименование медицинского учреждения)             Медицинская документация
                                                     Форма N 030-Р/у_________
__________________________________________           утверждена приказом Минздравсоцразвития России
__________________________________________           от 22.11.2004 г. N 255
                (адрес)

          ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Код ОГРН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
          └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                                                              Утверждаю:___________________________
                                                              Руководитель медицинской организации
                                                              "____"_______________________ 200____

             Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам,
                        имеющим право на получение набора социальных услуг
                     (в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 N 122)
                          за период с _______________по __________________

┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│               Заполняется специалистом ОМК                │  Заполняется на основании сведений  │
│                                                           │        аптечного учреждения*        │
├────┬───────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┼──────┬───────┬───────┬───────┬──────┤
│ N  │ Дата  │  Код   │ Ф.И.О.  │ Серия и │ СНИЛС  │Серия и │ Дата │Наиме- │ Стои- │Отпуще-│Общая │
│п/п │выписки│(Ф.И.О.)│пациента │  номер  │        │ номер  │отпус-│нование│ мость │  но   │стои- │
│    │       │ врача  │         │страхово-│        │выписан-│  ка  │отпуще-│упаков-│упако- │мость │
│    │       │        │         │го полиса│        │  ного  │      │ нного │  ки   │  вок  │  1   │
│    │       │        │         │   ОМС   │        │рецепта │      │  ЛС   │       │       │отпус-│
│    │       │        │         │         │        │        │      │ (код) │       │       │  ка  │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│ 1  │   2   │   3    │    4    │    5    │   6    │   7    │  8   │   9   │  10   │  11   │  12  │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
├────┼───────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼──────┤
│    │       │        │         │         │        │        │      │       │       │       │      │
└────┴───────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┴──────┴───────┴───────┴───────┼──────┤
                                                                    Итого                  │      │
                                                                                           └──────┘

Итого на общую сумму_______________________________________________________________________________
                                          (прописью)
Специалист ОМК                _____________________________________________________________________
                               Ф.И.О.                                          подпись
Работник аптечного учреждения _____________________________________________________________________
                               Ф.И.О.                                          подпись

______________________________
* представляется в ЛПУ 2 раза в месяц

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденный приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента"

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. порядок заполнения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденный приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения", утвержденный приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию"

"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.
Причем если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место работы и должность со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

Утратило силу
Информация об изменениях:
См. текст приложения
ГАРАНТ:
См. порядок заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг", утвержденный приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Инструкция
по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (далее - Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
Сведения формируются за квартал, начиная с первого и кончая последним днем месяца отчетного периода.
Графы с 1 по 7 заполняются в ОМК медицинского учреждения на основании "Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у) и "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04). Графы с 8 по 12 - на основании сведений аптечных учреждений.
В графе 1 проставляется номер по порядку выписанных лекарственных средств.
В графе 2 указывается дата выписки лекарственного средства.
В графе 3 указывается код врача, принятый в учреждении, или Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.
В графе 4 - Ф.И.О. пациента.
В графе 5 проставляется серия и номер страхового полиса ОМС.
В графе 6 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
В графе 7 - серия и номер выписанного рецепта.
В графе 8 проставляется дата отпуска лекарственного средства аптечным учреждением.
В графе 9 указывается наименование отпущенного лекарственного средства.
В графе 10 "Стоимость упаковки лекарственного средства" - стоимость упаковки указывается в рублях и копейках.
В графе 11 "Отпущено упаковок" - общее количество упаковок лекарственного средства, отпущенного по указанному рецептурному бланку.
В графе 12 указывается общая стоимость отпущенного лекарственного средства (сведения для формирования 8 - 12 граф представляются аптечным учреждением два раза в месяц).
В последней строке "Итого" графы 12 указывается общая стоимость отпущенных лекарственных средств за отчетный период.
В подстрочнике указывается эта стоимость прописью.
Форма подписывается заведующим ОМК и работником аптечного учреждения с указанием фамилии, имени, отчества и подписи.